ご依頼主情報

お名前 ※
ふりがな ※
郵便番号 ※
都道府県 ※	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
住所 ※
電話番号 ※
メールアドレス ※

ご注文内容

お渡し日 ※
受け取り店舗 ※	浦和本店   マーレ武蔵浦和店
ご来店時間 ※	選択して下さい 10時30分～ 11時00分～ 11時30分～ 12時00分～ 12時30分～ 13時00分～ 13時30分～ 14時00分～ 14時30分～ 15時00分～ 15時30分～ 16時00分～ 16時30分～ 17時00分～ 17時30分～ 18時00分～ 18時30分～
ケーキの種類 ※	バースデーケーキ   クリスマスケーキ   その他
ご希望のケーキ ※
ケーキのイメージ写真	※オリジナルケーキをご希望の場合はキャラクター等の写真を必ず添付してください。 添付できる写真サイズは、5MBまでとなります。5MB以上の場合は、フォーム送信後、info@quelquechose-m.jp宛に申込み時のお名前と合わせて写真を別途お送りください。
ケーキに乗せるプレートのメッセージ内容	20文字以内 （例： HAPPY BIRTHDAY ○○ちゃん） （例： いつまでも元気でね！）
ろうそくの本数	長いろうそく本 短いろうそく本 ※必要本数を該当箇所に入力ください。
持ち歩き時間 ※	分（例：75分）
備考